Nom: Prénom: No membre:
Adresse:
Ville: Province: Code postal: Région administrative/AQLF:
Téléphone résidentiel: Téléphone bureau:
adresse courriel/site Internet: (facultatif)
Date de naissance(jour/mois/année): (facultatif)

Type d'abonnement choisit:

Adhésion individuelle (15,00$/an)
Adhésion familiale (25,00$/an) nom/prénom conjoint et enfant -18 ans:
Adhésion groupe (100,00$/an)

Loisirs folkloriques pratiqués:

Accordéon
Adèpte/supporteur
Chant
Conte
Danse
Guitare
Harmonica
Piano
Violon
Autre:

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